PREVENZIONE DELL’ICTUS CEREBRALE:
LINEE
GUIDA ITALIANE
L’ictus
cerebrale rappresenta una frequente causa di morte (al terzo posto dopo i tumori
e la cardiopatia ischemica) e di disabilita residua, con importanti implicazioni
economiche e conseguenze sulla qualità della vita del paziente.
Il
gruppo SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion) è un
gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dal Prof. GianFranco Gensini e
costituito da rappresentanti di 24 società scientifiche italiane impegnate
nella problematica della prevenzione dell’ictus. Il sottoscritto ha
partecipato a questo gruppo anche in qualità di rappresentante della Sezione di
Farmacologia Clinica della SIF.
Il
gruppo ha raccolto, valutato e sintetizzato le informazioni disponibili in
letteratura formulando le linee guida di pratica clinica per la prevenzione
dell’ictus cerebrale, con l’intento di fornire al clinico informazioni e
raccomandazioni sul modo attualmente più corretto di attuare la prevenzione
primaria e secondaria dell’ictus.
Gli
autori si sono prefissi di aderire ai requisiti considerati essenziali per la
stesura delle linee guida. Queste linee guida non vogliono essere solo
informative, ma se pur non in maniera vincolante, tendenzialmente normative.
Sono
state considerate valide le raccomandazioni che:
1)
esplicitano tutti i nodi decisionali importanti ed i relativi
”outcomes”
2)
identificano le migliori ”evidenze esterne” riguardanti la
prevenzione dell’ictus e ne valutano criticamente l’attendibilità
3)
identificano e tengono nella debita considerazione le relative preferenze
che i soggetti in gioco hanno per gli esiti delle decisioni (comprendendo in
essi benefici, rischi e costi).
Sono
state definite rilevanti le raccomandazioni che prevedano ampie modifiche
nella pratica clinica corrente, contengano nuove evidenze suscettibili di avere
un impatto sul trattamento e riguardino il trattamento di un numero tale di
persone per cui, anche piccoli cambiamenti nella pratica clinica potrebbero
avere un forte impatto sugli esiti e sull’impiego delle risorse.
L’evidenza
è stata fornita da studi sperimentali randomizzati controllati, meta-analisi,
analisi retrospettive, follow-up prospettici, studi trasversali di popolazione,
review e evidenze aneddotiche. Tuttavia non sono state escluse opinioni
documentate su argomenti ancora in sviluppo, identificandole come tali.
Lo
scopo primario di queste linee guida e quello di fornire uno strumento che possa
essere applicabile alla realtà italiana, basato sull’evidenza (quanto meno
equivoca possibile), aperto alle acquisizioni più recenti, propositivo e
dinamico e in grado di offrire al medico curante un utile sussidio per la sua
pratica medica, permettendo la sua crescita professionale, valorizzandone le
capacità e consentendogli di impiegare al meglio le risorse diagnostiche e
terapeutiche a disposizione. A tal fine, intendendo aiutare, ma non sostituire
il giudizio clinico caso per caso, le linee guida sono state redatte secondo il
formato propositivo-formativo, riportando insieme alle raccomandazioni
dogmatiche, la discussione e gli eventuali dissensi documentati che hanno
portato a tali conclusioni.
Tabella
1. Forza della raccomandazione
Grado
A
Livello
I: lavori controllati, randomizzati, con bassi falsi positivi e falsi negativi
Grado
B
Livello
II: lavori controllati, randomizzati, con alti falsi positivi o falsi negativi
Grado
C
Livello
III: lavori non randomizzati contemporanei a studi di coorte
Livello
IV: studi di coorte, non randomizzati, e controlli storici
Livello
V: serie di casi aneddotici
Tabella
2. Prevenzione secondaria: terapia farmacologica a lungo termine
Raccomandazione
9.1 Grado A
Nei
TIA e nell’ictus ischemico non cardioembolico è indicato il
trattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg.
Raccomandazione
9.2 Grado A
Nei
TIA e nell’ictus ischemico non cardioembolico è indicato il
trattamento associando ASA 50 mg/die a dipiramidolo 400 mg/die.
Raccomandazione
9.3 Grado A
In
pazienti con ictus ischemico o TIA, nei quali ASA sia non tollerata o
inefficace, è indicato il trattamento con ticlopidina 500mg/die,
controllando l’emocromo nei primi 3 mesi di trattamento.
Raccomandazione
9.4 Grado C
Nell’ictus
o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene è
indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo l’INR tra 2 e 3.
Raccomandazione
9.5 Grado C
Nei
TIA e nell’ictus ischemico da aterosclerosi dei tronchi sovraortici con
ipercolesterolemia è indicato il trattamento con statine, perché riduce
gli ictus e gli IMA.
Raccomandazione
9.6 Grado A
Nell’ictus
ischemico e TIA non cardioembolico non è indicato l’uso di
anticoagulanti orali con INR tra 3 e 4,5 perché comporta complicanze
emorragiche encefaliche.
Raccomandazione
9.7 Grado A
Nell’ictus
o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non valvolare, la terapia
anticoagulante orale è indicata mantenendo un INR di 2-3,5.
Raccomandazione
9.8 Grado A
Nei
pazienti con ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non
valvolare che non possono essere sottoposti alla terapia anticoagulante orale
è indicato il trattamento con ASA 325 mg/die.
Raccomandazione
9.9 Grado B
Nei
pazienti con ictus o TIA embolico associato a fibrillazione atriale non
valvolare che non possono essere sottoposti alla terapia anticoagulante orale o
a terapia ASA è indicato il trattamento con indobufene 100-200 mg x 2 al
giorno.
Raccomandazione
9.10 Grado A
Nei
pazienti con ictus embolico o TIA che presentano cardiomiopatia dilatativa
isolata o associata a fibrillazione atriale non valvolare o trombo ventricolare,
è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3, in quanto
in questi pazienti e stato documentato un aumento del rischio emorragico.
Raccomandazione
9.11a Grado C
Nei
pazienti con ictus ischemico o TIA nei quali il forame ovale pervio sia
identificato come unica causa possibile dell’evento è indicato il
trattamento con ASA 25 mg/die.
Raccomandazione
9.11b Grado C
Nei
pazienti con ictus ischemico o TIA nei quali il forame ovale pervio sia
identificato come unica causa possibile dell’evento e coesista aneurisma del
setto o trombosi venosa profonda, è indicata la terapia anticoagulante
orale mantenendo INR 2-3.
Raccomandazione
9.11c Grado C
Nei
pazienti con ictus ischemico o TIA nei quali il forame ovale pervio sia
identificato come unica causa possibile dell’evento e presentino recidive di
ictus durante la terapia anticoagulante orale, è indicata la chirurgia.
Raccomandazione
9.12 Grado C
In
pazienti portatori di protesi valvolari con recidiva di ictus dopo ictus
ischemico o TIA, durante un trattamento con anticoagulanti orali a dose
appropriata, è indicata l’associazione di anticoagulanti orali e
dipiramidolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die.
Ciascuna
delle raccomandazioni fornite risponde alle seguenti caratteristiche:
flessibilità (al fine di garantire al clinico la liberta, e dunque la
responsabilità della scelta medica, implementando le linee guida secondo la sua
esperienza, adattandole alla complessità della condizione clinica del
paziente), chiarezza (riportando sia i punti ritenuti fondamentali, che
quelli per i quali non vi siano dati sufficienti o discordanti) e minima
intrusione nella pratica clinica (considerando il curante come un
interlocutore capace, data la sua esperienza, di migliorare le linee guida,
verificandole attraverso la sua pratica clinica quotidiana).
Le
linee guida sono strutturate in testo, sintesi e raccomandazioni. Le
raccomandazioni di grado da A a C (Tabella 1) a seconda della loro origine sono
esemplificate, per quanto riguarda la terapia farmacologica a lungo termine
nella prevenzione secondaria, nella Tabella 2.
Per
ottenere la più ampia diffusione delle linee guida, prevedendo la varietà di
soggetti utilizzatori, sono stati previsti diversi schemi di presentazione,
adeguati alle singole condizioni:
–
Pieghevole di consultazione
immediata: sintesi breve ma contenente gli
elementi di riferimento essenziali su cui si basano le linee guida.
–
Volume con note e spiegazioni approfondite
–
Diffusione su rete informatica
I
pieghevoli di consultazione immediata saranno destinati a medici di base e a
specialisti del settore, contenenti raccomandazioni dogmatiche; una versione più
semplificata riguardante le linee guida di prevenzione primaria, sarà
distribuita dal medico di medicina generale alla popolazione bersaglio. Il
volume integrale contiene l’intero corpus delle indagini e della discussione
svoltesi intorno alla preparazione delle linee guida che costituisce il nucleo
fondamentale per lo sviluppo formativo e per la comprensione approfondita dei
meccanismi raccomandati per la prevenzione dell’ictus e delle sue sequele. Al
termine di ciascun capitolo è stata riportata una sintesi riassuntiva al fine
di offrire al medico sia le indicazioni comportamentali che le loro basi
razionali, indicando la loro forza.
Per
garantire un rapido adattamento del documento al mutare delle condizioni e delle
conoscenze è infine prevista la disponibilità in rete informatica, su un
apposito sito di consultazione immediata (www.spread.it),
che possa rendere possibile un aggiornamento in tempo reale in funzione delle
nuove acquisizioni scientifiche e delle modifiche normative e legislative
relative all’argomento. Il sito consentirà inoltre agli utilizzatori di
interloquire con il Gruppo SPREAD fornendo suggerimenti e commenti derivanti
dall’applicazione personale della pratica clinica delle linee guida.
Considerando
che nessuna formulazione di linee guida è valida di per se e solo la pratica
applicazione nella realtà per la quale sono state sviluppate permette di
valutarne i vantaggi e gli inconvenienti certamente presenti al momento della
prima emissione, il Gruppo SPREAD ha previsto almeno tre aree di verifica di
validità: a livello di medicina generale, a livello ospedaliero internistico, a
livello ospedaliero chirurgico. Tale procedimento richiede che venga selezionato
da parte delle società scientifiche partecipanti, un panel di riferimento
responsabile del processo di aggiornamento, e costituire una struttura agile e
dinamica, il Comitato di valutazione, che periodicamente valuti la bontà delle
linee guida, proponendo ad un organo di consultazione eventuali variazioni da
applicare in funzione sia dei dati che emergono in letteratura, sia dal
riscontro fornito dai medici, in seguito all’applicazione delle linee guida
sul nostro territorio nazionale.
Tale
processo di affinamento successivo, sarà applicato periodicamente, al fine di
produrre delle linee guida efficienti e sempre aggiornate.
A. Mugelli
con la collaborazione di I. Simone e B. Dilaghi
e per il Gruppo SPREAD: A. Zaninelli, V. Toso, C.A. Defanti,
D. Inzitari, G. Lanza, R. Sterzi, D. Prisco